“神木模式”诞生于中国新医改启动的关键时期，一度引发全社会关注。它最终用实践证明，我国暂不具备实行全民免费医疗的基础。
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撰文 |汪航
郭宝成，这个曾因免费医疗而闻名全国的神木县原县委书记，近期再次引起了公众的关注。5月4日，陕西省纪委监委通报称，榆林市人大常委会原副主任郭宝成涉嫌严重违纪违法，目前正接受纪律审查和监察调查。
提及中国医疗改革历史，郭宝成是一个绕不过去的名字。他在担任神木县委书记期间，推动实施了中国首个全民免费医疗政策，引发全社会关注。
此番落马，是其在2015年退休的8年之后，官方暂未披露具体原因。值得注意的是，郭宝成被查处前，曾与他搭班共事的神木县委副书记、县长雷正西于去年11月被陕西检察机关逮捕，涉及违规收受礼品、礼金，接受企业主宴请等问题。
两人均在不同时期表达过对神木免费医疗政策的执行决心。郭宝成曾公开说，中国任何一个县域，都可以推广、借鉴神木模式，“钱在我看来不是问题，前提是要不要搞的问题”。即便日后被调离神木，他也说要尽其所能，“为全民免费医疗的推行鼓与呼”。继任者雷正西则进一步完善了免费医疗政策，继续提高报销比例。
近年来，随着中国医疗改革进程的不断深入，以免费医疗著称的神木医改逐渐淡出了公众视野。多名专家告诉“医学界”，神木模式有其特殊性和值得总结的地方，它诞生于中国新医改启动的关键时期，并用探索实践最终证明，全民免费医疗在我国仍不具备复制、推广的空间。
郭宝成资料图
中国首个“全民免费”医疗政策
时间回到2009年，在这个日后被称为是医改元年的年份，一项低调展开的全民免费医疗行动正在神木悄然推行。
事实上，这项政策启动于2008年，最初由神木县康复工作委员会办公室负责。经过1年零3个月的调查和测算后，2009年1月，神木县制定了《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》及《实施细则（草案）》，决定从3月1日起，在神木县域内正式推行全民免费医疗。
根据方案，神木制定了住院报销的起付线，乡镇医院为每人次200元，县级医院400元，县境外医院3000元。起付线以下的费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政承担。
在医保的报销对象上，神木打破了身份界限，覆盖包括拥有神木户籍的党政机关、企事业单位职工和城乡居民，他们全都执行同一标准：只要是起付线以上的合规医疗费用，100%报销；每人每年报销最高封顶线为30万元；在定点医疗机构进行医疗的，每人还可获得每年100元的门诊补贴。
神木县2010年1-2月报销情况统计
图片来源：央视网视频截图
另外，对于大型医疗设备诊断检查、特殊医用材料治疗和县外就医等，患者也可将大部分费用报销。比如进行CT、核磁共振等检查，患者可报销90%；需做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料报销90%，进口材料报销70%；对于县外就医，各种检查费用由患者自负，医药费报销70%。
高额的报销比例，需要有大笔的资金支持。为此，神木设立了“全民免费医疗”基金。该基金由城乡合作医疗基金、城镇职工医保基金、社会募捐资金和县财政拨付的资金几大块构成。
而参加城乡合作医疗的人员，每人每年仅需缴纳10元的参保费，县财政每人每年补助400元。参加城镇职工医保的人员，则继续执行职工医保制度的规定，由单位和个人缴费。
这项开国内之先河的全民免费医疗政策，由于远远高于当时新医改方案的设计标准，一经推出便引来了国内各大媒体的关注。郭宝成也成为聚光灯下的焦点人物，他当时称，神木模式可复制、可推广，“我们的底气，来自蒸蒸日上的民营经济和广大民营企业创造的税收和财富”。
这话并非妄言。神木县是陕北能源化工基地的核心区域，蕴藏着丰富的煤炭、石油、天然气等数十种矿产资源。2008年，该县人均GDP高达6.87万元，超过北京人均GDP的6.2万元；财政总收入为72.27亿元，其中地方财政收入为16.7亿元。
煤炭是神木的标志性资源
图片来源：央视网视频截图
彼时，神木县域经济综合实力位居全国第92位、陕西省第一位。推行全民免费医疗后，基金数额约为1.52亿元，仅县财政就投入了1.5亿元。而这一数字，也只是其地方财政收入的8.9%。
除了“不差钱”外，郭宝成的执政理念也促成了这项政策的落地，被誉为是“第一推手”。公开资料显示，他是陕西定边人，2000年11月升任神木县县长，2005年9月任神木县委书记。他还曾担任过陕西省榆林市佳县副县长、榆林市人大常委会副主任等职。
早在2001年，郭宝成就曾作为县长远赴欧洲考察了10多天，对国外的高社会福利制度赞叹不已。在接受《时代周报》采访时，他说看病贵是压在老百姓身上的三座大山之一，并在成为县一把手后推出了全民免费医疗政策。不仅如此，神木县还推行了12年免费教育和免费供养孤寡残疾人等措施。
支持与质疑声并存
打出“全民免费医疗招牌”后，社会各界围绕神木医改的讨论和调研陡然增加，各种赞扬、质疑乃至冷嘲热讽纷至沓来。
弊端确实在前两个月就开始显现，首先是医疗资源的挤兑。政策推出后，在神木看病的人突然多了起来。据《工人日报》早前报道，住院病人在当年3月下旬到4月上旬达到高峰，与同期相比增加了30%。
还有媒体证实，这项政策实施的前两个月，许多患者蜂拥而至，造成该县7家定点医院病床爆满。一名患者家属说，现在要想着急住院，就得找熟人说情，甚至出现了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，无病也要住院”等现象。
同一时期，神木的医疗报销费用也在不断攀升。据神木县卫生局数据，全民免费医疗模式运行的首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。
另外，转县境外医院治疗的患者共有260人，按此估算，还有350万-400万元尚未报销，预计全民免费医疗的首月报销总额在960万元左右。到了第二个月，这一报销金额又升至1270万元。
一时间，有人将神木医改称为是“闹剧”、“乌托邦”、“大跃进”、“放卫星”；有人讥之为“拍脑袋工程”，仅仅是“看上去很美”；还有人担心地方财政承受能力不够，恐怕“难以为继”等。
郭宝成对初期显露的问题并不否认，他在《时代周报》的专访中曾说，“前两个月确实有点乱，人多。不过这也是预料到的。你想，以前老百姓无钱看病，现在看病不要钱了，谁不往医院挤。病人激增因为过去看不起病，说明政府欠农民的账太多。”
他还曾预计，这种乱象不会持续太久，“等7个定点医院全开放后，病人分散了，也就稳定了。例如县人民医院的住院部，本来还预备了200张病床位，后来根本就没用上。”
两个月后，神木全民免费医疗并未在一片质疑声中退场，反而是继续推进。2009年6月，《光明日报》刊发《让神木医改大胆试下去》一文。时任卫生部部长陈竺在经过考察调研后也给予其肯定意见，认为可以推广。在不同场合，广东卫生厅原副厅长廖新波则直接挑明说，我国今后医疗卫生发展的道路“绝对是一个向着全民免费医疗的方向去走”。
原民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀赴神木调研/图片来源：央视网视频截图
施行一年多后，神木官方对“全民免费医疗”运行情况也颇为满意。当地官员曾表示，一切未出现超出调研时的设想，免费医疗预算资金、住院人数等都处于可控制的范围内。
数据也似乎印证了这一说法。截止2009年年底，覆盖神木县户籍人口33万人的神木县政府全民免费医疗总支出金额为1.49亿元，住院报销医药费为1.12亿元，县财政投入的1.5亿元，尚结余2300万元。
本质并非全民免费，如今怎样了？
施行全民免费医疗一年后，中国社会科学院公共政策研究中心的研究团队多次赴神木调研。他们发现，这场名为“免费医疗”的改革，实质是让基本医疗保险制度成为改革的真正抓手。同时，让医保制度得以真正发挥作用的，还有不可回避的医疗机构市场化之路。
“改革一年以来，神木基层服务能力不断提升，患者转外就诊情况极少，县内住院费用实际补偿率始终维持在80%以上，已经基本实现了新医改方案提出的走向全民医保的目标。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏曾撰文指出，神木的“免费医疗”本质是全民医疗保险，之所以称为“免费”，是因为政府补贴和实际补偿率较高。
实际上，随着调研队伍和媒体报道越来越多，人们也开始意识到，神木模式仍属于基本医疗保险的范畴，并非是完全免费的医疗政策，用“全民医保”的说法才更为准确。
时任陕西省山阳县卫生健康局副局长、医改专家徐毓才向“医学界”解释了两者的根本区别，“全民免费医疗”的对象无须缴费即可受益，而神木居民只有在缴费后才能获益，且并非看病不花一分钱。
不过，谈及“免费”，徐毓才称关键在于如何控制医疗资源浪费。“毕竟对患者而言，看病价格大幅下降之后，滥用是最普遍的情况，而且对医疗机构来说，大处方、大检查等过度医疗的情况也要杜绝发生。”
为了控制可能出现的医疗费用上涨等问题，神木医保作为“免费医疗”的付费者做出了后续努力。例如，针对需求方可能出现的道德风险，设置了县内住院起付线、限定转外就医范围等；针对供方，神木的做法主要是改革医保付费机制，综合使用按病种付费、按均次住院费用限额付费等多种付费方式。
朱恒鹏等人在2010年调研后指出，神木付费制度仍有改进空间，最紧要的问题是解决限额付费制度下医院推诿病人的情况。截至2010年，神木7%左右的县外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。
另据社科院数据，“免费医疗”前，神木县医院的剖宫产率只有13%，实施当年这一数字就飙升至41%。截至2010年，剖宫产率更是达到了46%。专家称，快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的，唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”，给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
2012年，郭宝成卸任神木县委书记，神木医改的未来引发猜测。不过，有媒体曾在6年后、11年后分别对神木医保政策做出调查回访，发现其整体框架并未做大的改变，仅在居民住院报销起付线、县财政资金在报销总金额里的比重等方面有所调整。
一名神木当地卫生院的工作人员向“医学界”介绍，目前神木所有参加城乡居民基本医疗保险的参保对象均执行统一的个人缴费标准，每人每年350元。参保居民按个人缴费标准足额缴纳后，再由神木市财政资金给与定额资助。其中，一般居民每人资助250元、残疾人每人资助300元，特殊人员缴费及资助标准均有相应规定。
不同的是，神木居民住院报销起付线增加了。依据2019年发布的《调整城镇居民医保报销规定的通知》，县级医院的起付线提高了100元至500元。住院合规医疗费报销比例为100%。市三级定点医院起付线为1500元，住院合规医疗费报销比例为70％。
在国家医疗保障水平不断提升的当下，神木所谓的免费医疗光环已然褪去。截至2022年底，我国基本医疗保险参保人数超过13.4亿，参保覆盖面稳定在95%以上，多地医保报销比例和范围也在不断调整完善。据媒体报道，神木的医保报销水平跟和周围其他县市相比，差距也越来越小。目前，神木市医院的平均住院报销比例在84%-85%，周围其他县域内包括新农合和城乡居民医保报销，只比它低10%多一些，而不是往年拉开的30%—40%的差距。
我国是否适合真正意义上的免费医疗？
即便对于神木免费医疗的讨论日渐稀少，但在医疗界，关于“实现全民免费医疗”的建议仍然反复出现。今年两会期间，全国政协委员、北京中医药大学国学院首任院长张其成再次呼吁推进“全民免费医疗”，这已经是他连续第四年提案“全民免费医疗”。
张其成的看法代表了部分支持者的声音，但在反对者看来，“免费医疗”却是一个伪概念。中国社会科学院公共政策研究中心特约研究院贺滨告诉“医学界”，他对免费医疗的定义是“强制全体纳税人承担的平均主义预付费医疗”。
贺滨解释说，免费医疗不仅涉及政府的支付能力，更是一个消费者主权被消灭的过程，“一旦没有了消费者主权，患者对医疗机构的选择就成为了一种没有成本和不需要负责任的事，医院改善其服务水平的动机也会下降，最终必然会使医疗服务水平普降，使所有患者的利益受损。”
“为避免医保基金和财政崩溃，必然就要使用行政或其他手段限制医疗需求，包括且不限于强制分级诊疗、排队等待或降低医保报销标准等各种措施，让真正需要医疗服务的患者受损。”贺滨称，从客观经济规律来看，这将降低行业效率，甚至致使国民健康受损。
贺滨认为，在实施社会强制性医保制度的条件下，适时推出针对一老一少的免费医疗或准免费医疗，或许是一个可以考虑的选项。比如，全国政协委员、四川大学华西医院教授甘华田在今年两会提案中提到，建议6岁以下儿童、80岁以上老年人免费医疗。
2021年12月7日，国家卫健委在答复代表相关提案时则明确指出，一段时期内，我国暂不具备实行全民免费医疗的各项基础。原因是，当前，我国面临经济下行压力，财政收入增速放缓，减税降费力度不断加大，加之人口老龄化进程的加快和医保报销水平的提高，医保支出规模不断扩大，财政和医保基金难以负担起免费医疗的全部资金。
指导专家
徐毓才陕西省山阳县卫生健康局原副局长、医改专家
贺 滨中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员
参考文献：
[1]全国政协委员张其成：从基层卫生机构开始逐步推进
https://baijiahao.baidu.com/s?id=1759248374942149144&wfr=spider&for=pc
[2]陕西省医疗保障局：免费医疗是真的免费了吗？
http://ybj.shaanxi.gov.cn/xwzx/ybyw/gjybdt/16978.htm
[3]神木市人民政府：关于调整城镇居民医保报销规定的通知
http://www.sxsm.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/ylbz/wjgk/1580814192309927937.html
[4]医改案例|神木：走向全民医保的探路者
https://www.sohu.com/a/143706800_426576
[5]陕西神木全民免费医疗
http://news.ppzw.com/Article_Print_140783.html
[6]让神木医改大胆试下去
http://www.jjckb.cn/gd/2009-06/02/content_161325.htm
[7]陕西神木六年医改调查：免费医疗是否接续？
https://www.sohu.com/a/18819555_115402
[8]专访神木县委书记郭宝成:我们可能加快医改步伐
https://news.sina.com.cn/c/sd/2009-06-11/033917993492.shtml
来源：医学界
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编辑：赵 静